Der Erstattungskodex listet jene Medikamente auf, die in Österreich zugelassen, erstattungsfähig und gesichert lieferbar sind. Erstattungsfähig bedeutet, dass sie von der Sozialversicherung bezahlt werden.
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Im Erstattungskodex sind jene für Österreich zugelassenen, erstattungsfähigen und gesichert lieferbaren Arzneispezialitäten mit ihren Preisen aufgelistet, die nach den Erfahrungen im In- und Ausland und dem aktuellen Stand der Wissenschaft eine therapeutische Wirkung und Nutzen für Patient:innen im Sinne der Ziele der Krankenbehandlung annehmen lassen.1
Ökonomieprinzip
Nach österreichischem Sozialversicherungsrecht haben Sie als Patient:in ein Recht auf eine ausreichende und zweckmäßige Krankenbehandlung, die das Maß des Notwendigen nicht übersteigt. Kosten für Arzneimittel müssen grundsätzlich von der Krankenkasse übernommen werden. Doch so wie bei Therapien gilt auch bei Medikamenten das Ökonomieprinzip. Das bedeutet, dass die Krankenkasse bei gleichwertigen Therapien oder Arzneimitteln auf die kostengünstigere Alternative verweisen darf. Dennoch ist immer das Maß der Betroffenheit der Patient:innen ausschlaggebend. Die Umstände (Gesundheitszustand, Beruf, Lebenssituation) müssen berücksichtigt werden.2
Bereiche des Erstattungskodex
Für die Kostenübernahme von Arzneimitteln gibt es einen gesetzlich geregelten Erstattungskodex (EKO). Arzneimittel werden in verschiedene Bereiche eingeteilt, ähnlich einem Ampelsystem:2
Roter Bereich: Im roten Bereich befinden sich jene Medikamente, für die noch kein Eintrag im EKO besteht, allerdings bereits ein Antrag auf Aufnahme läuft. Bei einer ärztlichen Bewilligung werden die Kosten für die Medikamente übernommen.
Gelber Bereich: Medikamente aus dem gelben Bereich werden nur unter bestimmten Bedingungen erstattet. Manche Arzneimittel aus dem gelben Bereich müssen vorab chefärztlich bewilligt werden.
Grüner Bereich: Medikamente aus dem grünen Bereich bekommen Sie als Patient:in frei verschrieben. Ausgenommen sind indikationsbezogene Medikamente, die nur dann frei verschreibbar sind, wenn Sie eine bestimmte Diagnose haben. Einige Medikamente aus dem grünen Bereich können nur von einer bestimmten Fachärztin oder einem bestimmten Facharzt verschrieben werden.
No Box/Negativliste: Medikamente aus dem Bereich No Box oder der Negativliste werden im Regelfall von der Krankenkasse nicht übernommen. Ihre Ärztin oder Ihr Arzt kann Ihnen für diese Medikamente allerdings ein Privatrezept ausstellen. In der Apotheke müssen Sie für dieses Medikament den Apothekenverkaufspreis zahlen. Sollte für die Behandlung einer Erkrankung kein Produkt aus dem Erstattungskodex geeignet oder nur unzureichend sein, besteht für No Box- oder Negativlisten-Medikamente die Möglichkeit einer Einzelfallerstattung durch chefärztliche Bewilligung.
Ob bzw. unter welchen Bedingungen ein Medikament von der Krankenkasse bezahlt wird, können Sie ganz einfach online im Infotool des Erstattungskodexes unter www.sozialversicherung.at oder in der App EKO2go nachschlagen.2 Der EKO wird jeweils zu Jahresbeginn in gedruckter Form veröffentlicht und beinhaltet die grüne und gelbe Box. Änderungen inklusive roter Box werden monatlich im Internet unter https://www.ris.bka.gv.at/Avsv/ veröffentlicht. Im Falle der Ablehnung eines Bewilligungsantrags für ein notwendiges Medikament durch den chef- und kontrollärztlichen Dienst der Kasse kann die oder der Versicherte zunächst ganz formlos einen Bescheid von ihrer oder seiner Krankenkasse verlangen. Dieser muss innerhalb von zwei Wochen ausgestellt und begründet werden. Bleibt die Kasse im Bescheid bei der Ablehnung, kann gegen diesen Bescheid Klage beim Arbeits- und Sozialgericht erhoben werden.3
